Firma lub imię i nazwisko:

Imię i nazwisko osoby zamawiającej:

Adres:

Kod pocztowy: Poczta:

NIP:

Telefon: Fax:

Telefon komórkowy:

E-mail:

Adres wysyłki (jeżeli inny niż powyżej):

Adres:

Kod pocztowy: Poczta:

Uwagi:

Zamawiam:

Prenumerata od numeru 4/10

w cenie 30.00 zł w ilości egzemplarzy każdego numeru.